La pandemia da COVID-19 ha fatto riflettere sulla nostra fragilità. Da una parte l’improvvisa comparsa di un virus sconosciuto che miete vittime e che la scienza non ha ancora sconfitto, dall’altra una ricerca avanzatissima che permetterà a breve di distribuire a milioni di persone un vaccino efficace.
Sarà sufficiente? Sembra di intravedere la possibilità che possano emergere ceppi virali resistenti (ad aumentata patogenicità?), e che il nostro futuro debba mettere in conto l’uso prolungato di mascherina e distanziamento sociale.
La pandemia ha insegnato che l’elevata mortalità riguarda soprattutto soggetti anziani e soggetti con fragilità correlate a malattie croniche non trasmissibili (Non Communicable Diseases, NCD), tra cui soprattutto malattie cardiovascolari, cancro e diabete: patologie che rappresentano il 70% delle morti a livello globale, compresi Paesi a basso e medio reddito. Con la pandemia sono i soggetti più fragili e vulnerabili a risentire delle maggiori conseguenze, e sono le NCD a condizionare la prognosi sfavorevole di chi si contagia.
Negli anni 90, Singer ha introdotto in medicina il modello sindemico: gli effetti negativi di una malattia sono conseguenza di patologie interagenti tra loro (per es. COVID-19 e NCD) e di fattori sociali e ambientali. Le malattie non sono entità distinte in natura, separate dalle altre e indipendenti dal contesto sociale in cui si sviluppano, ma è proprio l’interazione tra malattie e contesto sociale a condizionare l’impatto sulla salute degli individui e di intere popolazioni. L’approccio sindemico mira ad approfondire i motivi per cui alcune malattie tendono a colpire alcuni individui e gruppi; e perché ambienti sociali, in particolare condizioni di disuguaglianza sociale e di ingiustizia, contribuiscano al raggruppamento e all’interazione tra malattie e, in ultima analisi, alla maggiore vulnerabilità.
Questi temi sono stati oggetto di recenti editoriali su The Lancet.
Richard Horton sottolinea che, mentre il mondo sta contando milioni di morti per COVID-19, si continua ad avere una visione limitata, identificando la causa in una malattia infettiva. La scienza, rappresentata da epidemiologi e specialisti in malattie infettive, ha guidato le scelte dei governi, ma la storia di Covid-19 non è così semplice. All’interno di specifiche popolazioni stanno interagendo due categorie di malattie: la sindrome respiratoria acuta da Coronavirus e una serie di patologie (ipertensione, obesità, diabete, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie croniche e cancro) di prevalente appannaggio di gruppi svantaggiati per disparità sociale ed economica, fattori che di per sé esacerbano gli effetti della singola malattia.
Un approccio sindemico evidenzia invece come l’interazione tra fattori biologici e sociali influenzi prognosi e trattamento, oltre che politiche sanitarie. Considerare COVID-19 una sindemia sottolinea le sue origini sociali: la vulnerabilità degli anziani, delle minoranze etniche, di lavoratori spesso malpagati e con scarse protezioni sociali è una verità poco riconosciuta. Pertanto, ricercare la soluzione della pandemia esclusivamente nella ricerca biomedica potrebbe rivelarsi fallimentare. Il modello sindemico ci fa vedere in modo differente medicina clinica e salute pubblica, dimostrando come l’approccio integrato possa essere di maggior successo che non limitandosi al controllo dell’epidemia o alla cura del singolo paziente. La crisi economica che avanza non si risolverà con un farmaco o un vaccino, ma con un’ampia visione che abbracci istruzione, occupazione, abitazione, cibo e ambiente. Chris Kenyon ritiene che nel Piano di “rinascita nazionale” venga considerata anche la dimensione ecologica. Numerosi studi hanno dimostrato che negli ultimi 40 anni l’ampio degrado dell’ecosistema ad opera dell’uomo ha giocato un ruolo determinante nel tasso di comparsa di zoonosi: deforestazione, produzione intensificata in agricoltura e allevamenti, modifiche climatiche sono stati correlati all’emergenza di Ebola virus, HIV, Nipah virus, sindrome respiratoria grave da SARS-CoV-2 e Zika virus.
In assenza di inversione, la distruzione antropogenica di habitat porterà probabilmente alla persistente emergenza di nuove zoonosi tra le 700.000 stimate, oltre che di nuovi virus con potenziale zoonotico. Il messaggio che ci manda la natura è quello di tagliare i consumi e di creare spazi operativi sicuri. Le politiche di “rinascita nazionale” sono determinanti, e dovrebbero essere subordinate a Piani internazionali basati su scelte che mettono insieme equità globale e vincoli ecologici.
Emily Mendenhall insiste invece sull’importanza del contesto in cui si sviluppa la malattia. Porta ad esempio le politiche fallimentari degli USA, che hanno condizionato sia la morbilità che la mortalità da COVID-19, e sottolinea come tale risultato non possa essere separato dallo storico fardello americano del razzismo, oltre che della specifica crisi di leadership politica. Stati Uniti, India, Brasile sono messi a confronto con Paesi in cui, nonostante il minor benessere, i governi locali hanno saputo utilizzare al meglio le risorse; tra questi Nuova Zelanda, in cui la risposta a COVID- 19 è stata esemplare, ma anche alcuni Paesi dell’Africa sub sahariana
Riconoscere il ruolo di determinanti della salute è elemento centrale; l’esperienza USA ha mostrato come, oltre all’elevata prevalenza di malattie croniche non trasmissibili, razzismo sistemico, sfiducia nella scienza e nella leadership, e un sistema sanitario frammentato abbiano guidato la diffusione e interagito con il virus provocando più morti e devastazione rispetto a molti altri contesti. Riconoscere ciò che non ha funzionato nei Paesi ricchi è imperativo, e il frame sindemico offre l’opportunità di farlo.
Riferimenti
Noncommunicable diseases. https://www.who.int/health-topics/noncommunicable-diseases#tab=tab_1
Singer M, et al. Syndemics and the biosocial conception of health. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30003-X/fulltext
The Lancet. Global health: time for radical change? https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32131-0/fulltext
Richard Horton. Offline: COVID-19 is not a pandemic. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32000-6/fulltext
Chris Kenyon. Syndemic responses to COVID-19 should include an ecological dimension. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32219-4/fulltext
Emily Mendenhall. The COVID-19 syndemic is not global: context matters. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32218-2/fulltext