Gli alti tassi di vaccinazione della popolazione adulta in Paesi industrializzati potrebbero far pensare ad un rapido ritorno alla vita pre-pandemica. Ostacoli a tale visione ottimistica sono l’accesso differenziato al vaccino, l’esitazione a farsi vaccinare, l’emergere di varianti virali e la persistente ondata di malattie di grande impatto a livello globale. E’ pertanto utopistico immaginare un futuro tendenzialmente “stazionario”.
In un editoriale di JAMA, Kofman A. ipotizza 4 possibili futuri scenari: sradicamento, eliminazione, convivenza e conflagrazione. Uno spettro di giochi finali che potrebbe esitare nella risoluzione della pandemia o nella sua persistenza.
- L’eradicazione richiede la permanente riduzione globale della prevalenza di SARS-CoV-2. Per ottenere tale risultato si deve raggiungere l’immunità di gregge, con la vaccinazione o per precedente infezione, e la risposta immune indotta deve mantenersi efficace, persistente, capace di prevenire la trasmissione secondaria e la reinfezione, oltre che protettiva contro varianti virali presenti e future. Tali stringenti requisiti indicano che l’eradicazione è un obiettivo troppo ambizioso, come esercizio mentale e ancor più come strategia di sanità pubblica. Il vaiolo, infezione respiratoria altamente contagiosa, è stato definitivamente debellato, esito un tempo considerato inimmaginabile. Malattie trasmesse per via respiratoria, come morbillo e rosolia, sono oggetto di riduzione a livello di vari Paesi, più che di eradicazione globale.
- L’eliminazione potrebbe invece essere un obiettivo realistico e nel breve termine, se dosi booster di vaccino fossero disponibili per proteggere da varianti virali emergenti. Evidenze di eliminazione si stanno accumulando: potrebbe essere a portata di mano in Israele, modello di efficienza vaccinale in cui i casi incidenti di SARS-CoV-2 sono allo 0,7%. Successi simili si potrebbero ottenere in Paesi in cui si stanno raggiungendo elevati tassi di vaccinazione. Eliminazione temporanea del virus, in assenza di vaccino, sembra fattibile, come dimostrato in Nuova Zelanda nell’agosto 2020. Nel caso si raggiungesse l’eliminazione o l’eradicazione, si dovrebbe tuttavia pensare ad un’ulteriore vaccinazione per contrastare il rischio di nuove varianti acquisite per trasferimento zoonotico da pipistrelli, visoni d’allevamento o altri serbatoi animali ancora sconosciuti. Non è possibile raggiungere per SARS-CoV-2 ciò che si è ottenuto per il vaiolo: nessun serbatoio animale è mai stato identificato per il virus responsabile! Ne consegue che in assenza, a tempo indeterminato, di specifica vaccinazione, gli sforzi per eliminare in modo durevole il virus potrebbero essere irrealizzabili.
- Convivenza. Nell’impossibilità di una eradicazione o di una sostanziale eliminazione, è possibile ipotizzare una convivenza, una civile coabitazione? In tale scenario, la protezione mediata dal vaccino potrebbe prevenire manifestazioni gravi di COVID-19, interrompere la catena di trasmissione e contrastare la diffusione della maggior parte delle varianti emergenti. Prove a sostegno di tale scenario dovrebbero includere (ma non essere limitate) documentazione di rare infezioni, tra cui quelle che possono verificarsi in vaccinati, e trasmissioni secondarie trascurabili, comprese quelle di varianti virali. In un mondo in cui non tutti sono immunizzati, potrebbero esistere sacche prive di virus legate a popolazioni vaccinate, mentre nei non vaccinati eventuali casi incidenti potrebbero circolare lentamente, a basso livello o sotto forma di focolai sporadici. Le rare infezioni in vaccinati potrebbero verificarsi per limitata efficacia del vaccino, correlabile a stati di immunocompromissione, oppure a fornitura sporadica, a problemi di controllo di qualità, o a varianti virali. Nel complesso, nonostante infezioni occasionali, una endemicità più tollerabile potrebbe sostituire l’instabilità dell’attuale fase pandemica. Con l’espansione globale dell’accesso al vaccino, per riduzione di quanti esitano a farsi vaccinare e di chi in precedenza non l’aveva ricevuto, diminuisce la possibilità di replicazione del virus e dell’emergenza di varianti, con conseguente incremento di sacche prive di virus. Tuttavia, per mantenere lo status quo ipotizzato, nonostante l’efficacia dell’attuale immunoprofilassi potrebbe esser necessaria la dose di richiamo. Inoltre, dove e quando cala il tasso di vaccinati e si ripresentano focolai d’ infezione, per la loro eliminazione sarà necessario adottare nuovamente misure preventive di salute pubblica. Per i vaccinati o per coloro che risiedono in aree geografiche a bassa prevalenza di casi e/o con limitata selezione di varianti virali, è probabile che il rischio di infezione sia facilmente gestibile. Nel lungo termine, venendo ed essere diffusamente distribuita l’immunità globale, per pregressa infezione o per vaccinazione, i sintomi della malattia potrebbero assomigliare a quelli del comune raffreddore, provocato dai coronavirus stagionali.
- Conflagrazione. In assenza di un’opzione di convivenza, il gioco finale potrebbe benissimo assomigliare a una conflagrazione, ovvero una condizione di stazionarietà interrotta da livelli moderati di endemicità; a causa di ampi segmenti di popolazione non vaccinata per vincoli di accesso, esitazione, o stati di immunocompromissione, la circolazione di SARS-CoV-2 è destinata a rimanere robusta. Inoltre, tra le popolazioni vaccinate potrebbero ancora insorgere infezioni periodiche per declino dell’efficacia vaccinale, per l’emergere di nuove varianti virali o per trasmissione del virus da non vaccinati. La comparsa recente di varianti di SARS-CoV-2, a rapida diffusione, è un’importante promemoria sul fatto che la conflagrazione dipende sostanzialmente dall’efficacia e dall’accettazione del vaccino da parte della popolazione. Una conflagrazione, con epidemie su ampia scala, può verificarsi qualora gran parte della popolazione mondiale avesse disponibilità limitata di vaccini, o vaccini meno efficaci.
Non più tardi di un anno fa gran parte del mondo era in lockdown a causa del primo focolaio di COVID-19. Oggi l’esperienza globale è ampiamente divergente. Israele, Nuova Zelanda, Vietnam e Brunei potrebbero essere vicini all’eliminazione. In Inghilterra, Stati Uniti e Cina sembra esistere uno stato di convivenza. Al contrario, l’India, altre parti del sud-est asiatico e gran parte del Sud America sembrano appesantite da uno stato simile alla conflagrazione. Invertire la sorte di tali Paesi richiede che a livello di popolazione venga potenziata la risposta immunitaria con vaccini in grado di neutralizzare nuove varianti virali.
Lo sviluppo di terapie altamente efficaci, se dovesse verificarsi, potrebbe sconvolgere ulteriormente lo status quo globale accelerando il recupero, specie in contesto di conflagrazione. Nello spettro finale del gioco individuale, i vari Paesi finiranno per dipendere sia da scelte collettive che dalle realtà della comunità globale e dalle spesso imperscrutabili ed imprevedibili dinamiche di SARS-CoV-2.
Riferimenti
Kofman A. et al. Potential COVID-19 Endgame Scenarios Eradication, Elimination, Cohabitation, or Conflagration? JAMA 8 July 2021. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2781945