Depressione. E’ necessario lo screening?

 in News Giovanna De Filippi / NewsPrevenzione  con tag Depressione / Screening

La depressione è un disturbo in progressiva crescita, con impatto sostanziale sulla vita di chi ne è colpito. Nella sua forma più grave (Disturbo Depressivo Maggiore, MDD) può interferire con le funzioni della vita quotidiana e associarsi ad aumentato rischio di eventi cardiovascolari, peggioramento di patologie preesistenti e aumento della mortalità. Recentemente, US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha effettuato una revisione sistematica della letteratura per valutare benefici e rischi dello screening, sia del trattamento del Disturbo Depressivo Maggiore che della sua potenziale conseguenza, vale a dire il rischio di suicidio.  Obiettivo era anche valutare come implementare tale screening a livello di medicina di base.  

Indagini USA, relative al 2019, hanno evidenziato che 7,8% (19,4 milioni) di adulti ha sperimentato almeno 1 episodio depressivo maggiore, e che nel 5,3% (13,1 milioni) si associava a stato di grave compromissione del vivere quotidiano.

La malattia può manifestarsi in forma cronica con periodi di remissione e di recidiva; spesso iniziano nell’adolescenza o nella prima età adulta. E’ anche possibile possa verificarsi un recupero completo. Numerose prove, inoltre, indicano che colpisce in modo prevalente persone di basso livello socioeconomico, e che in tale ambito gli esiti del trattamento sono spesso negativi.

La depressione è comune in gravidanza e dopo il parto, e può colpire sia la mamma che il neonato. Se compare in gravidanza vi è un aumentato rischio di parto pretermine, basso peso alla nascita o età gestazionale ridotta, mentre nel post partum può interferire con il legame genitore-bambino. Dati del Pregnancy Risk Assessment Monitoring System avrebbero mostrato che in gravidanza la segnalazione di depressione da parte della madre è variata dall’11,6% nel 2016 al 14,8% nel 2019.

Come conseguenza della depressione può verificarsi il suicidio: negli USA, risulta la decima causa di morte tra gli adulti (45.390 morti [dati 2019]), con un trend che sembra peggiorare a partire dall’era COVID. I tassi relativi a tentativi di suicidio e a decessi variano a seconda del sesso, dell’età, della razza e dell’etnia. Disturbi psichiatrici e precedenti tentativi di suicidio aumentano il rischio di suicidio.

Alcune definizioni

Secondo Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (Quinta Edizione)

  • Disturbo Depressivo Maggiore può essere definito come la presenza da almeno 2 settimane di persistente tristezza e mancanza di interesse nelle attività quotidiane. MDD può anche manifestarsi con irritabilità, scarsa concentrazione e disturbi somatici (p. es., difficoltà a dormire, diminuzione dell’energia e alterazioni dell’appetito).
  • Si parla di depressione perinatale quando gli episodi si verificano durante la gravidanza e il periodo post partum (i primi 12 mesi dopo il parto): oltre ai sintomi comuni (es. sentirsi tristi o perdere interesse nelle attività quotidiane), possono aggiungersi difficoltà di legame con il bambino, dubbi persistenti sulle proprie capacità genitoriali e pensieri di morte da parte della madre, suicidio, autolesionismo o danno al bambino.
  • Il comportamento suicidario fa riferimento a ideazione suicidaria, tentativi di suicidio e completamento dello stesso. L’ideazione suicidaria si riferisce al pensare, considerare o pianificare il suicidio. I tentativi di suicidio si riferiscono a comportamenti non fatali, autodiretti e potenzialmente destinati a provocare la morte. Completamento del suicidio è definito come morte causata da comportamento autolesionistico mirato a provocare la morte.

Quali sono i fattori di rischio per depressione e suicidio?

  • DDM. Una combinazione di fattori genetici, biologici e ambientali, come storia familiare di depressione, precedente episodio di depressione o altre condizioni di salute mentale, storia di traumi o di eventi avversi della vita, o di malattia o malattia in corso sono alla base di stati di depressione. La prevalenza varia in base a sesso, età, razza, etnia, grado di istruzione, stato civile, area geografica di provenienza, livello di povertà e stato lavorativo. Le donne hanno il doppio del rischio di depressione rispetto agli uomini.
  • Fattori di rischio per depressione perinatale includono stati di stress correlati a condizioni di vita, insufficiente supporto sociale, storia di depressione, insoddisfazione coniugale o del partner e storia di abusi.
  • Il rischio di suicidio è influenzato da stati di grave disagio psicologico, episodi depressivi maggiori, disturbo da uso di alcol, stato civile (divorzio o separazione), disoccupazione. Il rischio di decesso aumenta in soggetti con precedenti tentativi di suicidio (più forte predittore di tale evento), disturbi mentali e abuso di sostanze, storia familiare di suicidio o problemi di salute mentale, condizione persistente di stress, violenza o abuso familiare, carcerazione, problemi legali, stato di salute tra cui anche il dolore cronico.
  • Il rischio di suicidio varia in base all’età, al sesso, alla razza e all’etnia. Gli uomini hanno più di 3 volte più probabilità di morire per suicidio rispetto alle donne. Nelle donne i tassi di suicidio più elevati si verificano tra 45 e 54 anni: negli uomini, dopo 65 anni.

Quali sono i test di screening?

Molto efficaci si sono dimostrati alcuni test da utilizzare a livello di medicina di base. In caso di positività sono necessari ulteriori approfondimenti per confermare la diagnosi, determinare la gravità dei sintomi e identificare problemi psicologici associati.

Strumenti d’uso frequente sono

Il rischio di suicidio può essere identificato attraverso

Non è definita la tempistica di implementazione dello screening: in assenza di prove, un approccio pragmatico potrebbe includere adulti non valutati in precedenza. Uno screening aggiuntivo dovrebbe esser deciso dal medico sulla base di fattori di rischio, condizioni di comorbilità ed eventi della vita particolarmente stressanti. In gravidanza e nel post partum è ragionevole adottare una valutazione ongoing del rischio.

Cosa prevede il trattamento?

Obiettivo dello screening è quello di offrire un trattamento efficace a chi è risultato positivo; nello specifico, farmaci antidepressivi o psicoterapia (es. terapia cognitivo comportamentale o breve consulenza psicosociale), soli o in combinazione. In gravidanza e durante l’allattamento, il medico dovrà identificare la migliore opzione terapeutica soppesando benefici e rischi.

Per un trattamento adeguato ( screening, terapia e follow up) il sistema sanitario dovrebbe prevedere stretta collaborazione tra medicina di base e specialisti di salute mentale; componenti di supporto comprendono formazione mirata a migliorare conoscenze e competenze del medico su diagnosi e trattamento della depressione, ottimizzazione del percorso per indirizzare il paziente a Servizi dedicati  in caso di peggioramento clinico, e documentazione per il paziente sul come gestire la proprio condizione. Potenziali barriere per un trattamento adeguato possono dipendere da insufficienti conoscenze da parte del medico di base, Servizi Sanitari non idonei a supportare lo screening o per gestire risultati positivi, elevata affluenza ambulatoriale con insufficiente tempo da dedicare al paziente.

Non va sottostimato lo stigma associato alle diagnosi di salute mentale; è fondamentale che il medico sappia sviluppare una relazione di fiducia con il paziente, priva di pregiudizi soprattutto su questioni culturali. In assenza di ciò si corre il rischio della non identificazione di casi, e quindi del mancato trattamento. Altre barriere si verificano in assenza di collegamento tra cure primarie e Servizi di salute mentale, esitazione nell’iniziare la terapia o mancata aderenza al trattamento da parte del paziente. Disparità di ricchezza possono comportare un ridotto accesso a Servizi di salute mentale e quindi alle cure: negli USA, gruppi razziali ed etnici hanno meno probabilità di ricevere diagnosi di depressione o ansia rispetto a pazienti bianchi.

Chi dovrebbe sottoporsi a screening per depressione?

USPSTF raccomanda lo screening ad adulti di età pari o superiore a 19 anni, comprese donne in gravidanza e nel post partum e anziani, anche in assenza di disturbo di salute mentale diagnosticato o segni o sintomi riconoscibili di depressione o rischio di suicidio. La raccomandazione si concentra sullo screening del Disturbo Depressivo Maggiore e non su altri disturbi, come la depressione minore o la distimia.

Per quanto riguarda lo screening per il rischio di suicidio nelle categorie sopra citate, non vi sarebbero gli estremi per raccomandarlo in quanto attualmente non dirimenti le prove su benefici /rischi.

Riferimenti

US Preventive Services Task Force. Recommendation Statement. Screening for Depression and Suicide Risk in Adults. JAMA. 2023;329(23):2057-2067. doi:10.1001/jama.2023.9297. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2806144

M Naghavi. Global, regional, and national burden of suicide mortality 1990 to 2016: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l94

M. Biondi. The Italian edition of DSM-5. https://www.academia.edu/20625194/_The_Italian_edition_of_DSM_5_ Immagine di Freepik. https://it.freepik.com