Nel bambino
Gli antibiotici rappresentano la classe di farmaci maggiormente prescritta in età pediatrica, particolarmente in bambini in età prescolare. I dati raccolti dall’Osservatorio sull’impiego di medicinali (OsMed) indicano che, nel corso del 2017, il 40% di bambini e adolescenti italiani ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici, con una proporzione più elevata (1 bambino su 2), nel corso dei primi sei anni di età. La percentuale di minori esposti agli antibiotici è superiore in Italia rispetto ad altre nazioni europee, come Olanda, Regno Unito, Svezia, Danimarca: nella stessa Italia, è più alta al Sud che al Nord. Inoltre, si tende a prescrivere non antibiotici più tradizionali e meno costosi (di prima scelta) come penicillina, cefalosporine e macrolidi, ma antibiotici di seconda scelta che sono raramente somministrati nei Paesi citati al di fuori dell’ospedale, in quanto si tratta di farmaci che dovrebbero essere riservati alla terapia di infezioni gravi, o quando altri antibiotici risultino inefficaci. Le differenze osservate sono difficilmente giustificabili sulla base di una diversa epidemiologia delle malattie, mentre sono probabilmente influenzate da fattori socioeconomici e culturali riguardanti la famiglia e l’attitudine prescrittiva del medico.
Per il medico contano, per esempio, l’incertezza della diagnosi, i timori per le possibili complicanze dell’infezione e/o per le conseguenze di tipo medico-legale, la pressione dei genitori, la mancanza di conoscenze e competenze adeguate, l’influenza del marketing dell’industria farmaceutica o dei colleghi.
Rischi di un uso inappropriato degli antibiotici nei bambini.
Nei bambini, gli effetti indesiderati associati agli antibiotici sono, nella maggior parte dei casi, di lieve entità e di breve durata: diarrea, vomito, mancanza di appetito, senso di affaticamento, eruzioni cutanee. La preoccupazione maggiore è rappresentata dall’aumento della resistenza batterica agli antibiotici, che rappresenta un problema globale di salute pubblica, sia per i costi sociali, sia per le potenziali conseguenze sulla salute dei singoli e della comunità: per esempio, l’aumento dei fallimenti della terapia antibiotica e la necessità di ricorrere ad antibiotici più potenti, il prolungamento della durata della malattia, l’aumento del rischio di complicanze. I dati del Centro Europeo per il controllo e la prevenzione delle malattie infettive (ECDC) evidenziano come l’Italia sia tra le nazioni europee con il maggior consumo di antibiotici e con la resistenza agli antibiotici più elevata. Sono i bambini, in particolare quelli di età inferiore a 1 anno, a dover portare il maggior carico di infezioni da batteri resistenti agli antibiotici.
Per quali malattie si prescrivono antibiotici nei bambini
Infezioni respiratorie. I bambini, soprattutto quelli più piccoli, hanno frequentemente febbre, raffreddore, mal di gola, mal d’orecchio. Nella maggior parte dei casi, però, le infezioni respiratorie sono dovute a virus contro i quali gli antibiotici sono inutili. Di solito sono sufficienti gli antiinfiammatori (paracetamolo, ibuprofene) per risolvere la maggior parte delle infezioni faringee (anche batteriche) nel giro di qualche giorno. In caso di faringo-tonsillite, la terapia antibiotica è opportuna solo se l’infezione è dovuta allo streptococco beta emolitico di gruppo A, essenzialmente per prevenirne le complicazioni (otite, sinusite, glomerulonefrite, malattia reumatica). L’antibiotico di scelta è l’amoxicillina per 6-10 giorni. L’uso di altri antibiotici di seconda generazione, quali le cefalosporine, è giustificato solo in caso di allergia alla penicillina (della stessa famiglia dell’amoxicillina).
Otite. Il mal d’orecchio, molto intenso, è frequente nei bambini, causato da un’infiammazione della membrana del timpano e della parte interna dell’orecchio,anch’essa sovente causata da virus. L’antibiotico adatto è l’amoxicillina, a dosi più elevate che nella faringo-tonsillite, salvo allergie.
Infezioni delle vie urinarie. Sono causate dalla crescita di batteri (il più comune è l’Escherichia coli) all’interno della vescica o, più raramente, del rene. I sintomi sono vari, non facilmente identificabili nel bambino piccolo; la febbre può essere elevata. La diagnosi prevede un esame delle urine raccolte sterilmente, per rilevare la presenza del batterio e guidare la terapia antibiotica mediante l’antibiogramma, esame che permette di stabilire a quale antibiotico il batterio in causa è sensibile. Anche qui è opportuno iniziare con l’antibiotico a largo spettro più comune.
In tutti i casi di infezioni nei bambini, la decisione se somministrare antibiotici (e quali) deve essere presa esclusivamente dal medico, e non dai familiari.
Nell’anziano
Siamo una popolazione che invecchia e consuma molti farmaci. L’invecchiamento è un processo naturale e non di per sé una malattia, ma i cambiamenti fisiologici età-correlati possono aumentare il rischio di malattie infettive. La prescrizione e la gestione di una terapia antibiotica in un anziano può non essere facile, soprattutto nella fascia estrema di età (>85 anni), a causa di numerosi fattori che coinvolgono il sistema immunitario (in particolare la ridotta risposta delle cellule immunitarie agli stimoli antigenici), la diminuzione della funzione di barriera della pelle e delle mucose, le alterazioni degenerative dell’osso e della cartilagine, la riduzione della capacità respiratoria. Inoltre, complicano la situazione la coesistenza di patologie croniche multiple (diabete, malattia cardiovascolare), i deficit funzionali e cognitivi, l’incontinenza urinaria, i ricoveri ripetuti e la vita in residenze per anziani. Si stima che negli anziani istituzionalizzati certe infezioni (soprattutto quelle delle vie urinarie e le broncopolmoniti) abbiano una frequenza dieci volte maggiore rispetto ai soggetti di pari età che vivono a domicilio.
Le infezioni più comuni nell’anziano sono quelle delle vie urinarie (soprattutto nei portatori di catetere), le infezioni polmonari, cutanee e gastrointestinali. Spesso la presentazione delle malattie infettive è anomala o più subdola rispetto ai giovani/adulti, con sintomi tipici mascherati o addirittura assenti per le alterazioni d’organo e di sistema indotte dall’invecchiamento e/o dalle malattie concomitanti: per esempio, con l’avanzare dell’età e della fragilità, la temperatura corporea tende a diminuire, per cui sovente il segnale della febbre viene a mancare. Un altro esempio negli anziani con broncopolmonite è l’aumento della frequenza del respiro (tachipnea), e non la febbre, il segno clinico con maggior valore indicativo di infezione polmonare. Un altro grande problema è quello dell’esistenza di una politerapia: secondo l’OsMed, il 66% dei soggetti sopra 65 anni ha ricevuto la prescrizione di almeno 5 farmaci diversi e ben il 22% ha assunto almeno 10 principi attivi diversi nel corso di un anno.
Quando prescrivere un antibiotico e per quale via di somministrazione
Un atteggiamento consigliabile negli anziani, di fronte ad un’infezione della cui causa non si è del tutto certi, è quello noto come “vigile attesa”, cioè attenzione al decorso della malattia nei primi giorni, prima di prescrivere la terapia antibiotica: tenendo presente anche che un maggior uso di antibiotici negli anziani non conferisce necessariamente maggiori benefici e, inoltre, che essi sono più propensi a sviluppare eventi avversi. Gli antibiotici alterano la normale flora batterica intestinale del paziente (microbioma) e possono contribuire a infezioni secondarie dal temibile Clostidrium difficile o da funghi, e alla comparsa di resistenze batteriche che creano ceppi batterici non più trattabili con i tradizionali antibiotici.
Quando il medico decide che è il caso di somministrare antibiotici, la via orale può essere appropriata per gran parte delle infezioni di diversa sede, natura e gravità. Il paziente deve però essere in grado di deglutire in modo corretto, o avere un sondino naso-gastrico o enterale. Nei casi di politerapia, è importante assicurarsi che non vengano somministrati contemporaneamente ad altri farmaci che potrebbero inattivare l’antibiotico (mantenere almeno due ore di distanza) e che non siano presenti patologie a livello del tratto gastro-intestinale che ne compromettano o controindichino l’assorbimento. La durata non deve essere eccessiva, come sovente succede. Se l’infezione è particolarmente grave, si trova in una sede anatomica in cui la penetrazione del farmaco è difficile (es: infezioni del sistema nervoso centrale o endocardite), oppure non ci sono antibiotici orali cui i batteri coinvolti siano sensibili, si rende necessaria la somministrazione per via endovenosa.
Conclusioni
Gli antibiotici sono farmaci preziosi, talvolta indispensabili, per combattere le infezioni batteriche. Tuttavia, da troppo tempo vi si ricorre con eccessiva leggerezza, sia da parte di medici e personale sanitario, sia da parte degli stessi pazienti. Infatti, sono spesso prescritti anche quando non sarebbero realmente necessari, o vengono assunti senza seguire adeguatamente le indicazioni rispetto ai dosaggi e alla durata della terapia. Questo comportamento, che in Italia è particolarmente praticato, porta alla resistenza batterica. Fortunatamente, c’è ancora tempo per arginare questo fenomeno. Ma per metterlo in pratica, è necessario un uso più ragionato degli antibiotici, anche da parte degli anziani, facendo maggior impiego delle misure di prevenzione: innanzi tutto delle vaccinazioni, che medici e istituzioni sanitarie dovrebbero diffondere con sempre maggior convinzione. Riassumendo, regole generali di comportamento sono:
- Assumere gli antibiotici solo quando davvero necessari, e su indicazione del medico
- Usare l’antibiotico giusto (sulla base degli esami microbiologici su campioni di urina, escreato ecc. ottenuti dal paziente), nella quantità corretta, per tutto il periodo necessario
- Evitare il “fai da te”, anche quando si pensa di sapere come curarsi (influenza e simili, raffreddore, mal di gola sono sovente causati da virus, che sono insensibili agli antibiotici)
- Porre sempre attenzione alle controindicazioni, alle interazioni tra farmaci e agli effetti indesiderati: in particolare in pazienti allergici, con insufficienza d’organo e in politerapia, come molti anziani.
Riferimenti
“Gli Antibiotici, spiegati bene”. A cura di Silvio Garattini, in coll. con Antonio Clavenna. Ed. LSWR, febbraio 2020
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