In base ai dati epidemiologici di questi anni, che confermano la permanenza ubiquitaria della Tubercolosi nel mondo, il 2 maggio 2023 la USPSTF americana ha ritenuto di dover pubblicare una raccomandazione che conferma e aggiorna la precedente, emessa nel 2016, a favore dello screening della Infezione Tubercolare Latente.
Infezione Tubercolare Latente (LTBI) e Tubercolosi Attiva (TB)
La Tubercolosi (TB) è una malattia infettiva e contagiosa, causata da un batterio, il Mycobacterium tuberculosis, chiamato comunemente Bacillo di Koch dal nome del medico tedesco che lo scoprì nel 1882. È una malattia antica, che ha accompagnato fedelmente la storia dell’umanità causando milioni di morti in tutto il mondo. Ancora oggi rappresenta una delle 10 principali cause di morte a livello mondiale. I Paesi ad alta incidenza si trovano soprattutto nel Sud Est Asiatico (particolarmente India e Cina), nel Pacifico Occidentale e in Africa: anche l’area europea non ne è indenne, soprattutto l’Europa dell’Est e la Russia. Anche se la malattia può svilupparsi in diversi apparati, gli organi più colpiti sono i polmoni. I batteri della TB sono trasmessi per via respiratoria, tramite le goccioline che si formano con la tosse e gli starnuti: la persona che inala le goccioline viene chiamata “contatto”. Da questo momento il “contatto” ospita i Micobatteri e può andare incontro a due condizioni.
- Tubercolosi Latente (LTBI). Non tutte le persone che si infettano sviluppano la malattia. I batteri sono vivi ma bloccati, come “murati” dal sistema immunitario. In questa fase la persona non mostra sintomi apparenti, sta bene e non trasmette l’infezione: generalmente è positiva al test cutaneo della tubercolina o al test per TB su sangue. Circa 30% degli individui che sono venuti a contatto col micobatterio della tubercolosi sviluppa una LTBI:dal 5 al 10% di quest’ultimi possono progredire alla malattia attiva nell’arco di due anni dall’avvenuto contagio, in assenza di specifico trattamento.
- Tubercolosi Attiva (TB). È una malattia in cui i micobatteri si moltiplicano e attaccano potenzialmente ogni parte del corpo, generalmente i polmoni. Sintomi possono essere: debolezza, perdita di peso, febbre, mancanza di appetito, brividi, sudore notturno, tosse importante, dolore al petto, presenza di sangue nell’escreato. La persona è infettiva e può diffondere i batteri ad altri individui.
Fattori di rischio per TB.
Sono a maggior rischio di sviluppare TB attiva soggetti che sono nati (o sono stati residenti) in Paesi ad alta prevalenza di Tubercolosi: si crede che la maggior parte dei casi di TB attiva siano stati prodotti a partire da una LTBI, piuttosto che da trasmissione diretta all’interno di comunità. Altri soggetti ad alto rischio sono quelli che vivono (o hanno vissuto) in contesti segregati (prigioni, rifugi per senzatetto). Come per molte altre malattie, indebolimento del sistema immunitario per infezione da HIV, diabete mal controllato, denutrizione e impiego di farmaci immunosoppressori per ragioni cliniche aumentano il rischio. Anche i malati di silicosi (malattia dei polmoni da esposizione lavorativa al silicio) sono ad alto rischio: per questo motivo vengono regolarmente controllati nell’ambito della medicina del lavoro. La riattivazione può verificarsi anche con l’invecchiamento, caratterizzato da un progressivo indebolimento del sistema immunitario, oltre che per ragioni non completamente conosciute.
Diagnosi di LTBI
La diagnosi di LTBI avviene per esclusione. Sono disponibili per lo screening due test. Il test cutaneo, o test alla tubercolina, si esegue iniettando una piccola quantità di PPD (Purified Protein Derivative: estratto proteico purificato di batteri tubercolari inattivati) sotto la pelle dell’avambraccio: si controlla e misura la reazione cutanea, sotto forma di pomfo, dopo 48-72 ore. Il test IGRA (Interferon Gamma Release Assay) si esegue su un prelievo di sangue; il vantaggio di questo secondo metodo consiste nel fatto che il soggetto non deve tornare dal medico per la valutazione della reazione cutanea. Entrambe i test hanno lo stesso significato diagnostico: indicano l’avvenuto contatto con i batteri tubercolari, ma non distinguono tra TB attiva e LTBI. In caso di positività dello screening, con un test o l’altro, bisognerà prendere in considerazione la storia clinica, l’esame obiettivo, gli esami radiografici del torace e altri test di laboratorio. Questi accertamenti aggiuntivi, il cui scopo è escludere l’esistenza di una malattia attiva, sono essenziali per arrivare alla diagnosi di LTBI. Non vi sono evidenze che indichino la frequenza ottimale per eseguire lo screening. Un approccio ragionevole è quello di ripetere lo screening in base al livello di rischio: da un’unica volta, in soggetti a basso rischio, fino a una volta all’anno per chi è a rischio continuo di esposizione a possibile contagio.
Trattamento
Il trattamento della LTBI ha come scopo prevenire la progressione a TB attiva. Ci sono a disposizione diversi antibiotici efficaci a tale scopo. Il trattamento a lunga durata con Isoniazide è stato il primo a rivelarsi efficace, ma l’epatotossicità e la resistenza al farmaco favorita dalla scarsa aderenza alla terapia per via della lunghezza del trattamento (2 volte a settimana per anni) fa sì che oggi si raccomandino periodi più brevi con una terapia combinata di altri antibiotici: ad esempio, isoniazide più rifapentina e rifampicina. Il paziente può assumere la terapia a domicilio, una volta a settimana per 3 mesi. Questo schema favorisce l’accettazione della terapia e limita la resistenza agli antibiotici indotta da trattamenti prolungati.
Benefici e rischi dello screening
Per ottenere benefici dallo screening della LTBI, è importante che le persone risultate positive siano seguite nel tempo e ricevano il trattamento farmacologico. Lo screening è raccomandato ai soggetti adulti dai 18 anni in poi, asintomatici, ad aumentato rischio di Tubercolosi. Non si applica agli adulti che hanno già sintomi di TB o ai bambini e adolescenti. È dimostrato che esso porta un moderato beneficio diretto nella diminuzione della progressione verso la tubercolosi attiva in persone con aumentato rischio per infezione tubercolare. Anche la diffusione del contagio si riduce di conseguenza. Lo screening di per sé non ha rischi; questi riguardano l’epatotossicità dei farmaci utilizzati per la terapia preventiva.
Riferimenti
Screening for Latent Tuberculosis Infection in Adults. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
JAMA. May 2, 2023. doi:10.1001/jama.2023.4899. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2804319https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/index.php/recommendation/latent-tuberculosis-infection-screening#fullrecommendationstart