Per la terapia di COVID-19 sono attualmente attivi trial clinici che utilizzano farmaci approvati per altre indicazioni. Alcuni risultati sembrano promettenti, su altri continuano il dibattito e la ricerca. Tre ambiti sono particolarmente oggetto di discussione:
- Terapia raccomandata
- Efficacia di Remdesivir: OMS avanza dubbi
- Impiego di immunomodulanti
1.Terapia attualmente raccomandata. Sulla base del quadro clinico del paziente, gli esperti forniscono le seguenti indicazioni:
A. Soggetti non ospedalizzati, oppure ospedalizzati ma con malattia moderata, che non hanno necessità di ossigeno:
- Non è raccomandata terapia con antivirali o immunomodulanti
- Non è raccomandato impiego di Desametazone (A1)
- Remdesivir potrebbe essere indicato in soggetti con malattia moderata che, a giudizio del curante, sono a rischio di peggioramento clinico.
Si considerano con malattia moderata soggetti con evidenza clinica e radiologica di infezione delle basse vie respiratorie, e valori di saturazione di ossigeno (SpO2)=> 94% in aria ambiente a livello del mare.
B. Soggetti ospedalizzati che richiedono supplementazione di ossigeno (ma non necessitano di alti flussi, ventilazione non invasiva, ventilazione meccanica invasiva, Ossigenazione Extracorporea a Membrana – ECMO)
- Remdesivir 200 mg per via endovenosa/die il primo giorno, seguito da Remdesivir 100 mg per via endovenosa/die per 4 giorni o sino a dimissione ospedaliera (AI). Il trattamento va prolungato sino a 10 giorni se non si verifica un sostanziale miglioramento al quinto giorno. Nei pazienti che tendono a peggiorare, Remdesivir va associato a Desametazone e mantenuto per tutto il tempo in cui è effettuata ossigenoterapia
oppure
- Remdesivir (dose e durata come sopra) + Desametazone (6mg/endovena o per via orale per 10 giorni o sino alla dimissione ospedaliera) (BIII)
- Qualora non si utilizzi Remdesivir, Desametazone va mantenuto (BIII)
C. Pazienti ospedalizzati che richiedono alti flussi di ossigeno o ventilazione non invasiva
- Desametazone + Remdesivir, a dosi e con durata come sopra indicato (AIII)
oppure
- Desametazone, a dosi e con durata come sopra indicato (AI)
D. Pazienti ospedalizzati che richiedono ventilazione meccanica o ECMO
- Desametazone, a dosi e con durata come sopra indicato (AI)
oppure
- Desametazone + Remdesivir in pazienti recentemente intubati, a dosi e con durata come sopra indicato (AIII)
Note.
Classificazione delle raccomandazioni. A= forte; B= moderata, C= opzionale.
Classificazione delle prove. I= uno o più trial clinici randomizzati con esito clinico o endpoints di laboratorio validati; II= uno o più trial non randomizzati, ben disegnati o studi di coorte osservazionali; III= opinione di esperti.
2. Efficacia di Remdesivir. Dubbi al proposito arrivano dall’ OMS sulla base di risultati emersi dallo studio SOLIDARITY. La ricerca era mirata a valutare se la mortalità intraospedaliera per COVID-19 fosse diversa in rapporto all’uso o meno dei seguenti 4 farmaci antivirali : Remdesivir, Idrossiclorochina, Lopinavir+Ritonavir, Interferon B1a. Conclusione dello studio è stata che regimi con tali farmaci hanno un effetto minimo o nullo su pazienti ospedalizzati, in particolare su mortalità complessiva, oltre che su inizio della ventilazione e durata della degenza ospedaliera.
Conclusioni del tutto diverse arrivano invece da Beigel JH e coll. che, attraverso uno studio su circa 1000 pazienti, in doppio cieco randomizzato e controllato (NIAID- ACTT-1 N° NCT04280705), avrebbero dimostrato come Remdesivir sia significativamente superiore a placebo nell’abbreviare il tempo di ricovero di soggetti ospedalizzati con evidenza di infezione delle basse vie respiratorie.
3. Che cosa è noto sull’efficacia di immunomodulanti. I risultati di trial, completati e in corso, danno le seguenti indicazioni
Desametazone
- E’ raccomandato, alla dose di 6mg/die per 10 giorni o sino alla dimissione, in pazienti ospedalizzati sottoposti a ventilazione meccanica (AI) e in pazienti ospedalizzati che hanno necessità di ossigeno, ma che non sono ventilati meccanicamente (BI)
- Non è raccomandato in pazienti che non necessitano di ossigenoterapia
- In assenza di desametazone, possono essere utilizzati prednisone, metilprednisolone o idrocortisone (AIII)
Altri immunomodulanti
- Non si possono fare raccomandazioni pro o contro l’impiego di inibitori di Interleukina (IL)-1 e di Interferon Beta per il trattamento precoce (< 7 giorni dalla comparsa dei sintomi) di COVID-19 lieve o moderato
- Non è raccomandato l’uso dei seguenti immunomodulanti, ad eccezione che in trial clinici: anticorpi monoclonali anti recettore di IL-6 (es. tocilizumab) o anti IL-6 (es.siltuximab ) (BI); Interferon (alfa o beta) per il trattamento di pazienti con COVID-19 molto grave (AIII); inibitori della tirosina chinasi di Bruton (es. acalabrutinib, ibrutinib) e inibitori della Janus chinasi (es. baricitinib, tofacitinib) (AIII).
Riferimenti
Therapeutic Management of Patients with COVID-19. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapeutic-management/
WHO Solidarity trial Consortium. Repurposed antiviral drugs for COVID-19; interim WHO SOLIDARITY trial results. doi:https://doi.org/10.1101/2020.10.15.20209817
Beigel JH et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report. NEJM October 8, 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2007764