I pazienti con infezione da SARS-CoV-2 possono presentare una serie di manifestazioni cliniche che vanno dall’assenza di sintomi alla malattia grave. Sulla base di dati emersi da studi recenti, National Institutes of Health (NIH) segnala alcuni aggiornamenti relativamente alla definizione dei quadri clinici e alla terapia antinfettiva e immunomodulante ad essi correlata.
QUADRI CLINICI
Infezione asintomatica o pre-sintomatica. Pazienti risultati positivi a SARS-CoV-2 con test virologico (Test di Amplificazione degli Acidi Nucleici [NAAT] o test dell’antigene), ma senza sintomi coerenti con COVID-19.
Malattia lieve. Pazienti che presentano uno qualsiasi dei vari segni e sintomi di COVID-19 (Febbre, tosse, mal di gola, malessere, mal di testa, dolori muscolari, nausea, vomito, diarrea, perdita del gusto e dell’olfatto), ma non lamentano mancanza di respiro, dispnea o anomalie in immagini del torace (radiografia del torace; ecografia; TAC)
Malattia moderata. Pazienti con evidenza di malattia delle vie respiratorie inferiori durante la valutazione clinica o con l’imaging, e con saturazione di ossigeno (SpO2) ≥94% in aria ambiente a livello del mare.
Malattia grave. Pazienti con SpO2 <94% in aria ambiente a livello del mare, rapporto tra pressione parziale arteriosa di ossigeno e frazione di ossigeno inspirato (PaO2 / FiO2) <300 mm Hg, frequenza respiratoria> 30 respiri / min o polmone con segni di infiltrazione > 50%.
Malattia critica. Pazienti con insufficienza respiratoria, shock settico e / o disfunzione di più organi.
Pazienti “a rischio”. Si tratta di soggetti con patologia associata hanno un rischio più elevato di progredire verso COVID-19 grave. Le comorbidità comprendono: età ≥ 65 anni; l’avere malattie cardiovascolari, malattie polmonari croniche, anemia falciforme, diabete, cancro, obesità o malattie renali croniche; gravidanza; dipendenza da fumo di sigaretta; l’essere trapiantato o in terapia immunosoppressiva.
Non è stata ancora definita quale sia la tecnica ottimale di imaging polmonare in persone con infezione sintomatica: la valutazione iniziale può comprendere radiografia del torace, ecografia o tomografia computerizzata.
I test di laboratorio includono: esame emocromocitometrico completo, profilo metabolico, compresi test di funzionalità epatica e renale. Valore prognostico hanno i marker infiammatori proteina C-reattiva (CRP), D-dimero e ferritina.
Quadri clinici nella donna in gravidanza e in età pediatrica
In gravidanza la soglia per alcuni interventi può essere diversa rispetto a quella applicata a donne non gravide. Ad esempio, l’integrazione di ossigeno è raccomandata quando in aria ambiente a livello del mare SpO2 scende al di sotto del 95%, in quanto adattata a cambiamenti fisiologici che garantiscano adeguato apporto di ossigeno al feto.
Inoltre, parametri di laboratorio subiscono cambiamenti fisiologici per cui alcuni test possono risultare “alterati”. Per es., la conta leucocitaria (neutrofili) aumenta durante la gestazione e il parto, raggiungendo il picco nel periodo immediatamente successivo. I livelli di D-dimero e PCR sono spesso più alti rispetto a quelli osservati in donne non gravide.
In pazienti pediatrici la frequenza respiratoria varia con l’età e le anomalie radiografiche sono comuni; l’ipossia rappresenta invece il criterio principale per definire la gravità di COVID-19, specie nei bambini più piccoli. Come nell’adulto, anche In un ristretto numero di bambini e in alcuni giovani adolescenti, l’infezione da SARS-CoV-2 può essere seguita da una condizione infiammatoria molto grave, chiamata Sindrome Infiammatoria Multisistemica del Bambino (MIS-C).
TERAPIA ANTINFETTIVA E IMMUNOMODULANTE
In tema di terapia, le raccomandazioni sono classificate in base alla forza e all’evidenza scientifica. Nello specifico: A, raccomandazione di grado forte; B, raccomandazione di grado moderato; C raccomandazione opzionale. Per quanto riguarda l’evidenza scientifica, la raccomandazione è classificata di grado I se proviene da uno o più studi clinici randomizzati e senza limitazioni maggiori; di grado IIa se proviene da studi clinici randomizzati o da analisi di sottogruppi ; di grado IIB se proviene da studi non randomizzati o di tipo osservazionale, e di grado III se rappresenta l’opinione di “ esperti”.
In rapporto al quadro clinico, le scelte terapeutiche attualmente proposte sono:
Pazienti non ospedalizzati con malattia lieve o moderata.
- Non a rischio progressione: terapia sintomatica (AIII);
- A rischio progressione: anticorpi monoclonali (AIIa) (Bamlanivimab + etesevimab; oppure casirivimab + imdevimab)
Pazienti ospedalizzanti che non necessitano di ossigeno
- I dati sono insufficienti per raccomandare o meno l’impiego di Remdesivir. In soggetti a rischio di progressione, l’uso di Remdesivir può essere appropriato
Pazienti ospedalizzati che necessitano di ossigeno. Possibili tre opzioni
- Soggetti che necessitano di minime quantità di ossigeno: Remdesivir (BIIa)
- Soggetti che richiedono progressivo incremento di ossigeno: remdesivir+ desametazone (BIII)
- Soggetti per cui non è disponibile terapia di combinazione o con remdesivir: desametazone (BI)
Pazienti che richiedono ossigenoterapia ad alti flussi o ventilazione non invasiva.
Possibili tre opzioni
- Desametazone (AI)
- Remdesivir + Desametazone (BIII)
- Aggiungere Tocilizumab in soggetti con rapida progressione verso infiammazione sistemica (BIIa)
Pazienti che richiedono ventilazione invasiva o ECMO (Ossigenazione Extracorporea a Membrana)
- Desametazone (AI)
- Desametazone + Tocilizumab, se ricovero in terapia Intensiva da meno di 24 ore (BIIa)
Dosaggio farmaci
- Remdesivir: 200 mg /per via endovenosa, poi 100 mg/die per 4 giorni o più, se ritenuto necessario
- Desametazone: 6 mg endovena o per via orale/die, per 10 giorni o più, se ritenuto necessario
- Tocilizumab: 8 mg/kg /die (sino a 800 mg) in unica dose per via endovenosa.
- Bamlanivimab + etesevimab e casirivimab + imdevimab. Anticorpi monoclonali con esclusiva dispensazione da parte di AIFA (Agenzia Italiana Farmaco).
Riferimenti
NIH-COVID-19 Treatment Guidelines:
Clinical Spectrum of SARS-CoV-2 Infection. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/clinical-spectrum/
Therapeutic Management of Adults With COVID-19. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapeutic-management/