La raccomandazione USPSTF
A fronte del problema della dilagante obesità in bambini e adolescenti, soprattutto nel mondo occidentale, la USPSTF americana ha emesso, nel giugno del 2024, una raccomandazione in cui afferma che: il medico deve provvedere o indirizzare i bambini e gli adolescenti 6 anni con BMI elevato ( 95° percentile per età e sesso) a un intervento comportamentale intensivo, completo e multidisciplinare. Questo è l’intervento raccomandato di prima linea. È noto che nei giovani obesi la depressione e i disordini alimentari sono più frequenti. Soltanto trattamenti aggressivi sul loro comportamento alimentare e sullo stile di vita dimostrano qualche possibilità di successo. Questi interventi rappresentano una dura sfida per tali soggetti e le loro famiglie. Un percorso indubbiamente così difficile fa sorgere la domanda: cosa succede al loro stato mentale?
Lo studio “Fast Track to Health”
Si tratta di uno studio clinico randomizzato condotto, tra il 2018 e il 2023 in diversi ospedali pediatrici di grandi città dell’Australia, su 141 adolescenti obesi di 13-17 anni, sotto la supervisione di un nutrizionista. Tutti avevano già una o più complicazioni cardiometaboliche (es. resistenza all’insulina, ipertensione) ed erano volontariamente in cerca di una soluzione per perdere peso. Scopo dello studio era quello di valutare nei soggetti considerati i cambiamenti psichici per la durata dello studio. La valutazione è stata effettuata mediante questionari di auto-valutazione dei sintomi, e consulti dietetici periodici. I soggetti in esame sono stati sottoposti a una dieta drasticamente ipocalorica per 4 settimane, seguita da un regime di restrizione calorica intermittente o continua mantenuto per 52 settimane. Lo studio è rigoroso. I risultati dei questionari sono stati elaborati con metodi statistici specifici, che utilizzano indici codificati (EDE-Q cutpoint , CASDR-10 score, IER, CER…)
Come cambiano, durante un intervento sul comportamento alimentare intensivo, i sintomi di malessere psichico nell’auto-valutazione dei ragazzi?
Sono stati presi in considerazione i sintomi di depressione, di disordini alimentari e le “abbuffate” (=mangiare fuori controllo). All’inizio, più della metà degli adolescenti dichiarava di avere sintomi di depressione e/o disturbi alimentari, da lievi a gravi. I risultati ottenuti sono incoraggianti: questi sintomi si sono ridotti dopo le prime 4 settimane, e la riduzione si è mantenuta dopo il passaggio alla dieta di mantenimento, di entrambe i tipi, per tutta la durata dello studio. Al termine delle 52 settimane, la restrizione dietetica media era comparabile alla dieta degli adolescenti normali, soprattutto nelle ragazze. Tuttavia, gli effetti collaterali negativi non sono mancati: due adolescenti hanno dovuto abbandonare lo studio: uno alla 14° settimana per il riemergere dei problemi di immagine corporea e bassa autostima, di cui già soffriva; l’altro, alla 22° settimana, per gravi effetti collaterali, precisamente anoressia nervosa associata a eccessiva restrizione di cibo e rapida perdita di peso. In questo secondo caso è però difficile isolare la causa del danno, dato che si era durante il lockdown per COVID. Entrambi avevano altri disturbi mentali al momento dell’arruolamento, e sono stati avviati a cure psichiatriche specialistiche. Inoltre, un sottogruppo di soggetti ha avuto bisogno di un appropriato e tempestivo intervento di supporto psicologico per depressione e/o disturbi alimentari in qualche momento nel corso dello studio. Altri effetti avversi quali la comparsa di rigidità, ossessione e fissazione sui numeri del cambiamento, quali il peso e le calorie, non sono stati statisticamente elaborati, ma rilevati nei colloqui col clinico. Ciò sottolinea l’importanza della multidisciplinarietà dello studio. In generale, però, il trattamento intensivo NON ha peggiorato le condizioni mentali o i comportamenti alimentari dei partecipanti. Anzi, un miglioramento nell’auto-valutazione si è constatato parallelamente al relativo calo del BMI, accompagnato da miglioramento della pressione sanguigna, livello di colesterolo totale e trigliceridi in entrambe i gruppi. Questo è particolarmente significativo, dato che lo studio è stato effettuato prevalentemente durante la pandemia da COVID-19, con intermittenti lockdown e altre restrizioni di salute pubblica, anch’esse impattanti su depressione, alimentazione disordinata e BMI degli adolescenti. Risultati comparabili erano già stati riportati da studi precedenti su adolescenti e adulti, con diversi schemi di trattamento e durata. È interessante notare che la maggiore diminuzione di peso è stata ottenuta dopo la prima fase di 4 settimane, senza ulteriori miglioramenti dopo il passaggio alla fase di mantenimento. È possibile che la riduzione iniziale del BMI, insieme a un frequente sostegno psicologico, abbia migliorato il benessere mentale, ma i motivi veri restano oscuri.
Conclusioni
Lo studio dimostra che i sintomi di malessere mentale presi in considerazione diminuiscono nella maggior parte degli adolescenti parallelamente alla riduzione del BMI, evidenziando un potenziale doppio ruolo del trattamento dell’obesità, migliorando sia la salute mentale che quella fisica. Lo studio è rigoroso, con uso di procedure di screening, monitoraggio e obiettivi codificati dalla Medicina Basata sull’Evidenza. Tuttavia, alcune caratteristiche suggeriscono di prendere con cautela i risultati.
- Lo studio è stato intrapreso per lo più durante la pandemia COVID. Un aumento dei sintomi nell’auto-valutazione può essere attribuito alla pandemia, ma non è possibile isolarne l’influenza.
- Il metodo di valutazione dei risultati ha elementi di soggettività: il medico che interpreta i questionari deve essere un esperto di questa attività
- La soggettività è presente anche nella interpretazione delle domande da parte dell’adolescente. Per esempio, in alcuni casi viene riferita come abbuffata il consumo di una porzione di cibo semplicemente più grande di quella degli altri commensali. Le domande riguardanti il vomito hanno talora causato malintesi, nel senso che è stato riportato del vomito legato a mal di testa o a reflusso gastroesofageo, senza essere assolutamente auto provocato.
Il questionario può essere migliorato nel senso della specificità per soggetti giovani; la definizione, oggi validata, di disturbi alimentari passeggeri deve entrare nel questionario. C’è ancora molto da studiare riguardo gli effetti mentali positivi della prima fase (la più aggressiva) dell’intervento, e il loro mantenimento oltre 1 anno. L’insorgenza di disturbi alimentari seri durante il trattamento dell’obesità resta rara, e di norma si manifesta in soggetti che già all’inizio avevano altri problemi mentali. Bisogna capire se è possibile individuare i pazienti a rischio di sviluppare disturbi alimentari durante il trattamento antiobesità. Lo screening e il monitoraggio della depressione e dei disturbi alimentari degli adolescenti sono molto importanti per facilitare un intervento precoce.
Riferimenti
Hiba Jebeile et al. Symptoms of Depression, Eating Disorders, and Binge Eating in Adolescents with Obesity. The Fast Track to Health Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2024;178(10):996-1005. doi:10.1001/jamapediatrics.2024.2851. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2822792
USPSTF. High Body Mass Index in Children and Adolescents: Interventions. 18 giugno 2024. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/index.php/recommendation/obesity-in-children-and-adolescents-screening
Maddalena Saitta. Schede informative. Obesità in Bambini e Adolescenti. Screening. https://www.aspicodv.com/schede/obesita-in-bambini-ed-adolescenti-screening/
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