Definizioni
Il Ferro (Fe) è necessario per la produzione dell’emoglobina, la proteina dei globuli rossi indispensabile per il trasporto dell’ossigeno a tutti gli organi del corpo, mediante la circolazione sanguigna. È anche necessario per la sintesi di altre proteine vitali per diverse reazioni del metabolismo corporeo (produzione di energia, buon funzionamento del sistema immunitario, replicazione cellulare, costruzione della struttura degli organi…). Il nostro organismo non produce ferro che, quindi, deve essere assunto con la dieta; è però capace di immagazzinarlo legato a diverse proteine, principalmente la Ferritina, in alcuni organi e tessuti, primo fra tutti il fegato. Quando i depositi tendono a svuotarsi per eccessiva richiesta di Fe da parte dell’organismo, si parla di carenza di ferro la quale, in assenza di interventi, può evolvere nell’anemia da carenza di ferro. La gravidanza è proprio una di quelle situazioni in cui, per l’aumento di volume del sangue per sopperire alle necessità di sviluppo di un nuovo organismo, la richiesta di ferro aumenta molto, per cui la donna gravida è più vulnerabile alla mancanza di ferro. Sebbene altre situazioni possano causare anemia in gravidanza, questa forma è di gran lunga la più comune ed aumenta nel corso dei tre trimestri di gestazione.
Conseguenze patologiche.
La carenza di Fe e l’anemia da carenza di Fe in gravidanza sono associate a eventi patologici quali basso peso alla nascita, feto piccolo per l’età gestazionale, nascita pretermine, necessità di trasfusioni alla madre, emorragia post-partum e deficit neuro-cognitivi a lungo termine nel bambino. I sintomi possono essere sfumati e sottovalutati: stanchezza, debolezza, capogiri, irritabilità, mancanza di energia, perdita di capelli e fiato corto, tutti attribuiti ai cambiamenti fisiologici della gravidanza. Di conseguenza molte pazienti non vengono trattate, il che aumenta i rischi per la salute della madre, del feto e del neonato. Donne con deficit di ferro già presente prima del concepimento possono avere una carenza più grave in gravidanza.
Interventi di prevenzione e trattamento
Va innanzitutto chiarito che quanto segue riguarda donne gravide, adulte e adolescenti, asintomatiche. Diverso è il caso di pazienti malnutrite che hanno già evidenti sintomi di anemia da carenza di Fe, o hanno altre malattie ematologiche specifiche, come ad esempio l’anemia falciforme, o si presentano in grave stato di denutrizione. In una paziente “sana”, la presenza della carenza di Fe e dell’anemia si può facilmente sospettare con semplici esami di laboratorio disponibili ovunque: con l’emocromo si valutano il livello di emoglobina, il volume corpuscolare medio dei globuli rossi (MCV), l’ematocrito, la cui alterazione può indirizzare verso l’anemia, mentre il parametro più adatto per indagare la carenza di Fe, anche con emocromo normale, è il livello di Ferritina che è correlato con i depositi di ferro. Il trattamento consiste nella supplementazione di ferro per via orale o, se il caso lo richiede, per via endovenosa. Sembrerebbe facile concludere che tutte le donne gravide asintomatiche potrebbero essere sottoposte a uno screening nel primo trimestre, mediante i parametri di laboratorio citati e rifornite di ferro. Molte linee guida di pratica clinica in diversi Paesi suggeriscono questo atteggiamento, o addirittura consigliano di effettuare direttamente una supplementazione di ferro indipendentemente dagli esami, visto che danni seri a causa del trattamento sono improbabili. Tuttavia, il sovraccarico di ferro è tossico e dagli studi non è chiara l’entità di questo rischio.
La posizione USPSTF
La US Preventive Services Task Force, in quanto gruppo indipendente di esperti di prevenzione e medicina basata sull’evidenza, emana le sue raccomandazioni sulla base di una vasta e continuamente aggiornata revisione dei lavori scientifici di tutte le parti del mondo attribuendo dei gradi di forza mediante le lettere dell’alfabeto (dai gradi A, B la forza è decrescente). In questo caso non ritiene che ci siano evidenze sufficienti sul rapporto beneficio/danno per raccomandare fortemente lo screening per anemia da carenza di ferro a tutte le donne nel primo trimestre di gravidanza, al fine di prevenire gli esiti avversi per la salute di madre, feto, neonato (grado I).La stessa cosa per la supplementazione tout court di ferro in tutte le gravide. Di fatto viene confermata la precedente raccomandazione del 2015. Il motivo è l’eccessiva varietà della struttura degli studi, dei valori soglia per definire la normalità, del tipo di donne prese in considerazione, essendoci differenze razziali, etniche, sociosanitarie, di obiettivi da raggiungere: su quali eventi patologici della madre, del feto, bambino ci si concentra per decidere se lo screening e/o la supplementazione hanno funzionato?
Suggerimenti pratici
Il medico deve prendere la sua decisione considerando il contesto in cui lavora per identificare donne gravide a rischio di sviluppare l’anemia: prevalenza della condizione, tipo di dieta (es. dieta vegana con contenuti di ferro inadeguati), condizioni cliniche della paziente (es. disturbi dell’apparato gastroenterico o assunzione di farmaci che ne ostacolino l’assorbimento), affidabilità dei dati di laboratorio, e linee guida di pratica clinica del proprio Paese. In generale, lo screening e la supplementazione sono comuni. Per lo screening, è ampiamente usato l’emocromo completo, anche se richiesto per altre ragioni, ad esempio per la preparazione al parto cesareo. Quanto alla supplementazione, generalmente consiste in una somministrazione routinaria di ferro a basse dosi, oppure in una dieta contenente alimenti ricchi di ferro, anche senza misurare specificamente gli indici ematologici.
Riferimenti
USPSTF. Final Recommendation Statement. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia During Pregnancy: Screening and Supplementation. August 20, 2024. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/iron-deficiency-anemia-in-pregnant-women-screening-and-supplementation
Diana Swift. Nonanemic Iron Deficiency Underdiagnosed in Women. Hematology News. June 07, 2024. https://www.mdedge.com/hematology-oncology/article/269491/anemia/nonanemic-iron-deficiency-underdiagnosed-women
Lara A. Friel. Anemia durante la gravidanza. Manuale MSD, Versione per i pazienti. Novembre 2023. https://www.msdmanuals.com/it-it/casa/problemi-di-salute-delle-donne/gravidanza-complicata-da-malattia/anemia-durante-la-gravidanza
Maddalena Saitta. Raccomandazione. Carenza di Ferro e Anemia da Carenza di Ferro in Gravidanza. Screening e Supplementazione https://www.aspicodv.com/schede/donna/anemia-da-carenza-di-ferro-in-gravidanza-screening-e-terapia-preventiva/
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